第22回　全国・融合フォーラム　2018　in　南国市稲生　参加申込フォーム ＜申込み締切日は1/20(日)です＞ ≪ご確認事項≫ 1． このページは、南国フォーラム参加申込み専用です。お申込には「Email」アドレスが必要です。 2． フォーラムのお申込は会場の都合により先着400名になり次第締め切ります。 3． 不参加のご連絡は、1/20(日)までに事務局にご連絡下さい。それ以降の取り消しは必要経費をいただくことになります。 5． 融合研のご入会のお申込みは、「こちら」で受け付けています。 6． このフォームから申込みをされますと、自動的に参加証がメールで送付されます。通常、お申込み後10分以内に送付されますが、24時間経っても届かない場合はメールアドレスの記入ミスの可能性がありますので、再度、申込みをお願い致します。 プライバシーポリシー この申込フォームから当会が得る個人情報は、南国市で開催される融合フォーラムの受付業務にのみその利用を限定します。 申込フォームから得る個人情報の取り扱いにつきましては　こちら　をご覧ください。 　全て必須項目です 融合研会員ですか 　はい　　　いいえ 会員番号 　<半角> 1．番号をお忘れの方はこちらよりご確認下さい(別ウィンドウにて表示されます) 2．非会員の方は「000」とご記入下さい お名前 　(例)融合研一（姓と名は詰めてご記入下さい） ふりがな 　(例）ゆうごうけんいち 性別 　男　　　女 連絡先郵便番号 　(例)012-3456<半角> 連絡先住所 　都道府県名からご記入下さい 連絡先電話番号 　(例)012-3456-7890<半角> 連絡先ＦＡＸ番号 　同上<半角>　　　なし ※FAXをお持ちでない方は必ず「なし」にチェックを入れてください。 選択して下さい 　一般　　　学生 懇親会に参加しますか 会費3,000円 　はい　　　いいえ 13．参加形態 　【参加の形態】 Ａ Ｂ 参加費(注1) ● ● 懇親会費 ● 会員 3,000 0 非会員(注2) 4,000 1,000 下記の表をご参考いただき、お間違えのないようにご確認下さい。 (注1)非会員の方は資料代として1,000円徴収いたしますが、不要な方は無料です。当日受付にて 　　　その旨お伝え下さい。 (注2)フォーラム開催当日、融合研の会員になられる方は会員料金の適用となりますので「会員」 　　　　で申し込みください。 　　　　その際、「1、融合研会員ですか」の欄は「はい」を選択し、「2、会員番号」の欄は「000」を 　　　　入力してください。 14．Ｅメールアドレス 15．備考 受け受け終了しました