第22回 全国・融合フォーラム 2018 in 南国市稲生 参加申込フォーム

<申込み締切日は1/20(日)です>



≪ご確認事項≫
1. このページは、南国フォーラム参加申込み専用です。お申込には「Email」アドレスが必要です。
2. フォーラムのお申込は会場の都合により先着400名になり次第締め切ります。
3. 不参加のご連絡は、1/20(日)までに事務局にご連絡下さい。それ以降の取り消しは必要経費をいただくことになります。
5. 融合研のご入会のお申込みは、「こちら」で受け付けています。
6. このフォームから申込みをされますと、自動的に参加証がメールで送付されます。通常、お申込み後10分以内に送付されますが、24時間経っても届かない場合はメールアドレスの記入ミスの可能性がありますので、再度、申込みをお願い致します。
プライバシーポリシー
この申込フォームから当会が得る個人情報は、南国市で開催される融合フォーラムの受付業務にのみその利用を限定します。

申込フォームから得る個人情報の取り扱いにつきましては こちら をご覧ください。
 全て必須項目です
融合研会員ですか  はい   いいえ
会員番号  <半角>
1.番号をお忘れの方はこちらよりご確認下さい(別ウィンドウにて表示されます)

2.非会員の方は「000」とご記入下さい
お名前  (例)融合研一(姓と名は詰めてご記入下さい)
ふりがな  (例)ゆうごうけんいち
性別  男   女
連絡先郵便番号  (例)012-3456<半角>
連絡先住所
 都道府県名からご記入下さい
連絡先電話番号  (例)012-3456-7890<半角>
連絡先FAX番号
 同上<半角>   なし
※FAXをお持ちでない方は必ず「なし」にチェックを入れてください。
選択して下さい  一般   学生
懇親会に参加しますか
会費3,000円
 はい   いいえ
13.参加形態
 【参加の形態】
参加費(注1)
懇親会費
会員 3,000 0
非会員(注2) 4,000 1,000
下記の表をご参考いただき、お間違えのないようにご確認下さい。
(注1)非会員の方は資料代として1,000円徴収いたしますが、不要な方は無料です。当日受付にて
   その旨お伝え下さい。

(注2)フォーラム開催当日、融合研の会員になられる方は会員料金の適用となりますので「会員」
    で申し込みください。
    その際、「1、融合研会員ですか」の欄は「はい」を選択し、「2、会員番号」の欄は「000」を
    入力してください。
14.Eメールアドレス
15.備考
  

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