入会・更新申込フォーム

　※　新規入会または更新手続をされる方は、下記口座まで年会費（\3,000）をご入金ください。
　※　職場やメールアドレスが変更になった方は、早めにご連絡ください。

□　振込先
　１．郵便局口座　（記号）１０５００　（番号）４２５９２９２１　宮崎　稔
　 ２．銀行口座　　三菱東京UFJ銀行　津田沼支店　普通預金　（店番）２７７　
　　　　　　　　　　 （口座番号）１７５９３０７　（名義）融合研　宮崎稔

□　連絡先
　〒285-0843　千葉県佐倉市中志津７−１７−４　融合研　宮崎　稔　
　　　　　　　　　（電話&FAX）　０４３−４６３−１９２９　（Email）　uketsuke@yu-go-ken.net

お申し込みにはメールアドレスが必要です
　全て必須項目です
【手続内容】 新規入会　　更新手続　　
　退会を希望される方は「こちら」からお手続きください。
1．会員番号 　新規入会の方は「000」とご記入下さい。
2．お名前 　(例)融合研一（スペースを空けないで下さい）
3．ふりがな 　(例）ゆうごうけんいち（スペースを空けないで下さい）
4．性別 男　　女
5．年齢
※いずれか１つにご記入ください		 才　　秘密！
6．Ｅメールアドレス 　（半角入力）
7．自宅郵便番号 　（半角入力）
8．自宅住所
　都道府県名からご記入ください
9．自宅電話番号 　（半角入力）
10．自宅ＦＡＸ番号
※いずれか１つにご記入ください		 　（半角入力）　なし
11．連絡先郵便番号
※いずれか１つにご記入ください		 　（半角入力）　　自宅に同じ
12．連絡先住所
※いずれか１つにご記入ください
　都道府県名からご記入ください　　自宅に同じ
13．連絡先電話番号
※いずれか１つにご記入ください		 　（半角入力）　　自宅に同じ
14．連絡先ＦＡＸ番号
※いずれか１つにご記入ください		 　（半角入力）　　自宅に同じ
15．ご職業、活動組織 　
16．ご送金 送金済み　　これから送金する
　入金確認後に会員登録されます
17．自己紹介をお願いします
　適当に改行してご記入ください

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