入会・更新申込フォーム

 ※ 新規入会または更新手続をされる方は、下記口座まで年会費(\3,000)をご入金ください。
 ※ 職場やメールアドレスが変更になった方は、早めにご連絡ください。


□ 振込先
 1.郵便局口座 (記号)10500 (番号)42592921 宮崎 稔
  2.銀行口座  三菱東京UFJ銀行 津田沼支店 普通預金 (店番)277 
           (口座番号)1759307 (名義)融合研 宮崎稔

□ 連絡先
 
〒285-0843 千葉県佐倉市中志津7−17−4 融合研 宮崎 稔 
         (電話&FAX) 043−463−1929 (Email) 
uketsuke@yu-go-ken.net

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【手続内容】 新規入会  更新手続  
 退会を希望される方は「こちら」からお手続きください。
1.会員番号  新規入会の方は「000」とご記入下さい。
2.お名前  (例)融合研一(スペースを空けないで下さい)
3.ふりがな  (例)ゆうごうけんいち(スペースを空けないで下さい)
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※いずれか1つにご記入ください
 (半角入力) なし
11.連絡先郵便番号
※いずれか1つにご記入ください
 (半角入力)  自宅に同じ
12.連絡先住所
※いずれか1つにご記入ください

 都道府県名からご記入ください  自宅に同じ
13.連絡先電話番号
※いずれか1つにご記入ください
 (半角入力)  自宅に同じ
14.連絡先FAX番号
※いずれか1つにご記入ください
 (半角入力)  自宅に同じ
15.ご職業、活動組織  
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